ࡱ> |~{-bjbjRR780ng0ng-  \,U&KKKKK&&&Ԅքքքքքք${1P&&&&&KK&:KKԄ&Ԅ*tKp*ɀ`Z{R%0U{L&&&&&&&&&&&U&&&&&&&&&&&&& Y u: Allegato n. 2 allavviso pubblico campagna vaccinale anti SARS-COV-2 FAC SIMILE DOMANDA IN CARTA SEMPLICE Alla c.a. del Direttore Generale dellAgenzia di Tutela della Salute di Bergamo Via Gallicciolli, 4 24121 Bergamo Il/La sottoscritt.. ....................................................................................... aderisce allavviso pubblico pubblico volto alla creazione di un elenco di volontari disponibili a prestare attivit finalizzate allattuazione del piano di somministrazione dei vaccini presso le ASST facenti parte del territorio di competenza della ATS Bergamo: ASST PG-23 - ASST Bergamo-Est ASST Bergamo-Ovest A tal fine, ai sensi e per gli effetti previsti dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dallart. 76, nonch di quanto stabilito dallart. 75 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni non veritiere, DICHIARA sotto la propria responsabilit: (barrare tutte le caselle corrispondenti alle dichiarazioni effettuate) ( di essere nato/a a ...... il .; ( di essere residente a ... (C.A.P. ...) in via ......; ( di essere cittadino italiano/a oppure ( di appartenere alla Unione europea, cittadino di...; ( di non appartenere alla Unione europea, cittadino di ... in possesso di permesso di soggiorno in corso di validit .; ( di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ..; oppure ( di non essere iscritto nelle liste elettorali per i seguenti motivi:.....; (di essere in possesso del seguente codice fiscale .; ( di non aver subito condanne penali oppure ( di aver riportato le seguenti condanne penali .......; ( di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali, in Italia e/o allestero; ( di essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali, in Italia e/o allestero: .; ( di essere in possesso del seguente titolo di studio .. conseguito presso ... in data...; ( di essere in possesso del seguente titolo di studio conseguito allestero ..presso ..in data e riconosciuto in data ..con Decreto n. ..; ( di essere in possesso della specializzazione in .conseguita presso . il .; ( di essere iscritto/a nellAlbo Professionale dei della Provincia di .. dal .. al n .; ( di non essere stato destituito da impiego presso una Pubblica Amministrazione; oppure ( di essere stato destituito da impiego presso una Pubblica Amministrazione per i seguenti motivi ...; ( di voler ricevere ogni comunicazione al seguente indirizzo PEC . domicilio informatico/digitale per eventuali future comunicazioni da parte dellAgenzia nei confronti del candidato (articolo 3-bis del C.A.D.). con lATS di Bergamo ( di aver preso visione ed accettare le condizioni del presente avviso. Si allega alla presente domanda (obbligatorio): curriculum formativo-professionale, in formato europeo, redatto in forma di dichiarazione sostitutiva di atto di notoriet, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.200 n. 445. Fotocopia del documento di identit in corso di validit. ..(luogo), ..(data) (firma) ... HIJopqrst{³wfUD2#h h$5CJOJQJ^JaJ h h&mCJOJQJ^JaJ h hL-[CJOJQJ^JaJ h hcCJOJQJ^JaJ h FhCJOJQJ^JaJ#h Fh F5CJOJQJ^JaJh F6CJ^JaJh h F6CJ^JaJh F5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJ#h Fh5CJOJQJ^JaJh h&m6CJ^JaJh hL-[6CJ^JaJ IJpqrt  $a$$a$gd[g$a$gd&$^`a$gd^$^`a$gd$$a$ $ $a$gdc$a$gd Fgd$a$ F d e n / ɷۨsdR@@#hkKhkK5CJOJQJ^JaJ#h h,"5CJOJQJ^JaJh4TL5CJOJQJ^JaJ#h h5CJOJQJ^JaJ h hHCJOJQJ^JaJ#h ht5CJOJQJ^JaJh^5CJOJQJ^JaJ#h h$5CJOJQJ^JaJ#h h&m5CJOJQJ^JaJ#h hlR5CJOJQJ^JaJ#h h M5CJOJQJ^JaJ/ 0 J l v    𱱟{gUUC/& joh h&mCJOJQJ^JaJ#h hL-[6CJOJQJ^JaJ#h h&m6CJOJQJ^JaJ&h h&m5>*CJOJQJ^JaJ#h h[g5CJOJQJ^JaJ#h h&m5CJOJQJ^JaJ#h h5CJOJQJ^JaJh5CJOJQJ^JaJh 5CJOJQJ^JaJh^5CJOJQJ^JaJ#hkKhkK5CJOJQJ^JaJhkK5CJOJQJ^JaJ  V ! }~ $ & F a$gd~ $ & Fe^ea$ $ & F^a$h-DM ^hgd\$hd^ha$gdq $da$gdq$ & F h5$7$8$9DH$a$gdq$ & F h5$7$8$9DH$a$$a$   ; @ G H J Q T V W X h  ! 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