La Pillola precedente dedicata all’appropriatezza delle cure e all’impatto ambientale ha suscitato riflessioni e interrogativi. Dalla mail di un collega prende avvio questo confronto, che vi proponiamo come occasione di approfondimento.

IL PUNTO DI VISTA DI MARIO ZAPPA
Carissimi, leggo sempre volentieri le Pillole Green, che mi sembrano interessanti oltre che utili e con cui mi sono sempre trovato d'accordo.
A proposito dell'ultima pillola, che tratta degli screening sul tumore prostatico, mi trovo in difficoltà nel prendere posizione dal punto di vista medico-pratico, in quanto trovo una certa dissonanza con quanto viene invece riportato sul sito della S.I.M.G. (Società Italiana dei Medici di medicina generale) cui sono iscritto da 40 anni.
In questo report, sembra che il problema sia la buona organizzazione di queste iniziative, piuttosto che il suo dubbio valore pratico.
Ho sempre avuto fiducia nelle posizioni della mia Società Scientifica, ma ora sono perplesso.
In generale condivido i principi di Slow Medicine (anche S.I.M.G. lo ha dichiarato) e mi piacerebbe capire se le due posizioni sul tema, che ho sintetizzato, abbiano in realtà punti di vicinanza.

Un caro saluto e grazie,
Mario Zappa

LA RIFLESSIONE DI ANTONIO BONALDI
Ringrazio Mario Zappa per avermi dato la possibilità di tornare sul tema dello screening del tumore della prostata, perché riconosco che è un tema controverso e averlo affrontato in poche righe possa aver suscitato qualche comprensibile perplessità. Nell’iniziativa della Regione intravedo diversi aspetti critici di natura scientifica, etica, giuridica, deontologica e, non da ultimo, economica. Vediamo brevemente perché.

Profilo scientifico
Parto dall’articolo pubblicato lo scorso ottobre sul New England Journal of Medicine, richiamato anche nel documento del tavolo interregionale, nel quale tuttavia non vengono riportati tutti i dati rilevanti. Si afferma, ad esempio, che il rischio di morte per tumore della prostata si riduce del 13%, ma si tratta del rischio relativo. Ciò che conta realmente per il paziente è il rischio assoluto, che si riduce solo dello 0,2%. In termini concreti, per chi si sottopone allo screening, la probabilità di non morire di tumore della prostata passa dal 98,4% al 98,6%, mentre la mortalità generale rimane invariata. Si tratta quindi di benefici modesti, soprattutto se si considera che nel gruppo sottoposto a screening si osserva un aumento di circa il 30% delle diagnosi di tumore, con il conseguente rischio di sovradiagnosi e di trattamenti che possono comportare eventi avversi anche gravi, come incontinenza e impotenza.
L’iniziativa regionale si pone in contrasto con le raccomandazioni di autorevoli organismi internazionali, come la U.S. Preventive Services Task Force, che non sostiene la promozione indiscriminata del test negli uomini tra i 55 e i 69 anni, ma raccomanda un processo decisionale condiviso tra medico e paziente, basato su un’informazione chiara sui benefici limitati e sui potenziali danni della sovradiagnosi.
Analogamente, l’UK National Screening Committee, dopo un’analisi approfondita dei benefici e dei rischi, non raccomanda lo screening generalizzato. Suggerisce, invece, di promuovere l’avvio di studi controllati (in un contesto di ricerca) per valutare il contributo dei nuovi approcci diagnostici oggi disponibili (RM in particolare).
Proprio per le controversie che lo caratterizzano, nessun Paese europeo o extraeuropeo, ad eccezione della Lituania, ha attivato programmi di screening di popolazione basati sul PSA. Anche la European Association of Urology, in un contributo pubblicato sull’European Journal of Public Health, invita i decisori politici a rispettare condizioni rigorose qualora intendano avviare programmi sperimentali, tra cui l’equità di accesso e il monitoraggio continuo degli esiti secondo standard condivisi.
Le linee guida europee, pur riconoscendo l’interesse verso nuove strategie di diagnosi precoce, raccomandano un approccio prudente attraverso progetti pilota sperimentali, finalizzati a verificarne efficacia, sostenibilità e capacità di contenere la sovradiagnosi. In questa direzione si colloca anche il progetto PRAISE-U, cofinanziato dall’Unione Europea e al quale partecipa la stessa Regione Lombardia. I risultati, attesi entro la fine del 2026, potranno orientare le future strategie nazionali.

Profili etici e giuridici
Alla luce di tali raccomandazioni, l’intervento intrapreso dalla Regione Lombardia rischia di configurarsi come un vasto esperimento condotto su popolazione sana, senza peraltro il rispetto dei criteri propri delle sperimentazioni.
La campagna, infatti, è pubblicizzata con messaggi celebrativi rivolti ai cinquantenni, enfatizzando i presunti vantaggi in termini di maggiori probabilità di guarigione e minore ricorso a trattamenti invasivi, senza comunicare la modesta entità dei benefici, né il problema della sovradiagnosi e delle possibili complicanze correlate ai trattamenti. Ma, proprio per questi motivi il test dovrebbe essere offerto solo previa informazione completa e trasparente, affinché i cittadini possano esprimere un consenso realmente informato. L’informazione è prevista in occasione della visita urologica, riservata a chi risulta positivo. Ma a quel punto la scelta è già stata compiuta. Con un esito positivo, una persona fino ad allora sana viene automaticamente inserita in un percorso clinico che, di fatto, la trasforma in un paziente. Da quel momento si trova quindi nella condizione di dover proseguire con ulteriori accertamenti diagnostici, esponendosi inevitabilmente anche ai rischi e alle possibili conseguenze connesse allo screening.
Quando un intervento sanitario presenta un equilibrio delicato tra benefici e rischi, il consenso informato non è un adempimento formale, ma una garanzia sostanziale di tutela. Ignorarlo espone a possibili contenziosi: chi risponde in caso di complicanze derivanti da trattamenti non coerenti con le indicazioni prevalenti della comunità scientifica internazionale e avviati senza un’adeguata informazione preventiva?

Profilo deontologico
L’iniziativa è discutibile anche sotto il profilo deontologico. La semplificazione organizzativa incide sull’appropriatezza clinica e sulle responsabilità del medico di medicina generale, indebolendo di fatto il rapporto fiduciario con il paziente.
Per accedere al test, infatti, è sufficiente compilare un questionario tramite il Fascicolo Sanitario Elettronico o rivolgersi direttamente ai poli territoriali, senza alcun coinvolgimento del medico di famiglia. In questo modo il medico viene relegato a spettatore passivo di un intervento la cui appropriatezza dipende in larga misura dalla valutazione personalizzata del profilo di rischio e dalla qualità dell’informazione fornita.
In un ambito così controverso, la semplificazione amministrativa non può sostituire la responsabilità clinica e il processo decisionale condiviso.

Profilo economico
Non vanno infine trascurati gli aspetti economici. Estendere lo screening a tutti gli uomini tra i 50 e i 70 anni comporta un investimento ingente di risorse finanziarie, personale sanitario e tecnologie diagnostiche: risorse che sono sottratte ad altri ambiti e a bisogni realmente prioritari.
In un sistema già gravato da liste d’attesa elevate, destinare le risorse ad interventi di basso valore clinico, se non addirittura dannose, significa ridurre la disponibilità di prestazioni efficaci. È una scelta che non solo incide sui costi, ma anche sull’equità e sulla qualità complessiva dell’assistenza sanitaria.

Conclusioni
Per tutte queste ragioni ritengo che, allo stato attuale, lo screening del tumore della prostata non possa essere proposto come intervento di sanità pubblica generalizzato.
Anticipare le conclusioni delle sperimentazioni in corso significa assumersi una responsabilità che oggi non trova un solido fondamento scientifico né un adeguato riscontro sul piano etico.
In attesa dei risultati degli studi europei, compreso il progetto PRAISE-U, la priorità dovrebbe essere quella di garantire un’informazione chiara e completa, promuovendo un’autentica decisione condivisa tra medico e paziente per chi intenda sottoporsi spontaneamente al test. Solo così si può tutelare davvero la salute dei cittadini senza trasformare una popolazione sana in una coorte inconsapevole di potenziali malati.

Antonio Bonaldi